Voortgang LIP studie: onderbouwing van een prachtig vak

 

De werking van het Landelijk Indicatieprotocol is eindelijk nauwkeurig in beeld gebracht. Wat blijkt: gezonde kraamvrouwen krijgen de meeste uren kraamzorg en zieke kraamvrouwen en -baby’s zijn de dupe van de regels in het huidige LIP. Ook is duidelijk dat kraamverzorgenden steeds meer en vaker te maken krijgen met zieke(re) kraamvrouwen waardoor hun werkzaamheden veranderen. De LIP studie levert een schat aan informatie op voor de onderbouwing van een prachtig vak! In dit nieuwsbericht een update met resultaten en een doorkijkje naar het vervolgexperiment kraamzorg op maat.

 

LIP studie

Het onderzoek ‘Kraamzorg op Maat LIP3.0’ oftewel de LIP-studie is een van de vijf projecten die in 2016 is gestart  met subsidie van ZonMw. De LIP studie wordt uitgevoerd door de Academische Werkplaats Kraamzorg in Geboortezorg (AWKG) in samenwerking met het UMCU, vier grote kraamzorgorganisaties en andere Bo leden.

 

Huidige LIP

Kraamzorg in het kraambed thuis omvat 95% van de kraamzorg-kosten. Het Landelijk Indicatie ­Protocol Kraamzorg (LIP 2008) regelt het aantal uren, uitgaande van 49 uur basiskraamzorg, 17 plus-/min­factoren en bijkomende regels. Het LIP zelf is nooit getest, maar vanaf de ontwerptafel als practice based indicatie-instrument ingevoerd. Vanaf 2014 bestond twijfel over de LIP-onderbouwing m.n. over de norm van 49 uur. Er ontstond een pakketdiscussie over nut en noodzaak van kraamzorg. Gelukkig heeft het Zorginstituut in 2015 geconcludeerd dat kraamzorg noodzakelijke zorg is en thuishoort in het basispakket. Het gebrek aan feitelijke informatie bleef echter een zwak punt. Er kwam een opdracht voor de sector om meer kraamzorg op maat te (gaan) bieden. Maar het manco, ook voor die opdracht, bleef het ontbreken van iedere feitelijke informatie over kosten/volume, proces en uitkomst, vooral in relatie tot LIP-regels. Als je niet weet hoe het LIP nu functioneert en niet weet waar zorg niet ‘op maat’ is, en waar ‘op maat’ wel betere uitkomsten zou geven, kun je niet aan de slag. En wat ‘op maat’ zou moeten zijn, was ook niet omschreven.

 

Nieuwe instrumenten bijdrage van kraamzorg in maat en getal
Het toegekende ZonMw LIP3.0 project ging van start in december 2016 met de eerste fase: een feiten-analyse van het huidige LIP (2008). In de praktijk bleek dit nog niet zo eenvoudig. Ondanks dat kraamzorgorganisaties en kraamverzorgenden veel registreren en noteren, was de informatie lastig uit de systemen te halen. En een cruciaal onderdeel van de benodigde feiten was nauwelijks vertegenwoordigd: de gemeten ‘uitkomsten’ van de kraamzorg. Het eerste jaar van de studie is er veel tijd gaan zitten in het ontwikkelen van allerlei meetinstrumenten om voor alle deelnemende kraamzorgorganisaties op dezelfde manier inzichtelijk te maken wat er in en rond het kraambed gebeurt in relatie tot de geleverde LIP uren. En te achterhalen wat de cliënte daar allemaal van vindt. Ook is veel tijd besteed aan het introduceren van het ‘uitkomst-denken’, wat de kern is van denken over de vraag of kraamzorg in het basispakket thuishoort. En vanuit hier, het definiëren van kraamzorg-op-maat: die zorg aan een cliënte, die – door aanpassingen aan het standaard-kraamzorgpakket – de beste uitkomsten levert.

 

Meetinstrument: ERKEN

Als eerste is ERKEN (Evaluatie, Risicosignalering van Kraambed en Nazorg) doorontwikkeld als meetinstrument. Centrale vraagstelling: wat observeert de kraamverzorgende bij de start van en in het kraambed als het gaat om problemen of complicaties (van geel zien tot vroegsignalering)? En wat doet de kraamverzorgende bij situaties waar medisch of ander handelen echt nodig is? ERKEN is een eigen idee van een van de Bo leden (2014). De registratie van kritische observaties is op een wetenschappelijke manier uitgebreid tot een volwaardige ERKEN-registratie, zodat de kraamzorg kon laten zien wat er op het medische vlak gebeurde.

De IT infrastructuur (ISK) werd aangevuld met de module kritische observaties om zowel op de startdag als in de kraamweek alle complicaties in kaart te brengen. Van ziektes/complicaties in het kraambed werd vastgelegd:

  • hoe vaak dit voorkomt,
  • welke risico’s er zijn,
  • wat de rol is van de kraamzorg hierbij is in relatie tot het LIP (geleverde uren en indicaties LIP factoren).

Kritische observaties bleken in ongeveer de helft van de kraamverzorgingen te worden gezien, en het patroon in de eerste 10 dagen na de bevalling, ook bij uitgestelde kraamzorg, leverde overtuigende argumenten op om voor iedere kraamvrouw minimaal 7 dagen kraamzorg na te streven. Inmiddels is een wetenschappelijk artikel over ERKEN gepubliceerd in een internationaal medisch tijdschrift.

 

Meetinstrumenten: Waarde van kraamzorg meten

Daarnaast zijn meetinstrumenten ontwikkeld om de waarde van kraamzorg bij de kraamvrouw vast te stellen.

  • CLIK (Client Informatie Kraamzorg) vragenlijst: Samen met een commissie van Bo-leden is Kraamzorgkompas in 2017 omgebouwd tot de CLIK vragenlijst. Hierin zijn ook de volgende uitkomstvragenlijsten meegenomen:
    • Empowerment vragenlijst: opgesteld door AWKG met twee kraamzorgorganisaties met vragen zoals: ik voel mij in staat om goed voor mijn kind te zorgen.
    • PROM: een korte internationale PROM is geselecteerd. Een PROM is een door de cliënte gerapporteerde gezondheidsvragenlijst met vragen zoals: ik voel geen/matige/veel pijn na de bevalling.
  • Basisregistratiegegevens: Ook de kerndata over de cliënte in de basisregistratie (bv ISK) zijn soms iets aangepast om optimaal weer te geven bij wie de kraamzorg veel/weinig zorg levert, en veel/weinig bereikt, vooral in verband met vragen over kraamzorg-op-maat (o.a. vragen over opleiding, inkomen, risicogedrag).

Het resultaat heet MATRIQs en is vervolgens begin 2018 geïmplementeerd bij twee deelnemers van de LIP studie zodat zij gegevens voor het onderzoek kunnen verzamelen.

 

Resultaten tot nu toe

Na de lange aanloopfase stroomden vanaf begin 2018 de gegevens binnen en kon analyse beginnen. Er zijn inmiddels 55.000 verzorgingen (basisregistratiegegevens) geanalyseerd en bijna 4000 ingevulde vragenlijsten bekeken (die gekoppeld konden worden aan de basisregistratie).

 

Wat hebben al die gegevens nu opgeleverd:

  • Meer inzicht in huidige LIP: ‘gezond’ krijgt verrassend genoeg meer uren dan ‘ziek’.
  • Inzicht in ERKEN-complicaties in de kraamweek die de kraamverzorgende signaleert en acties die zij onderneemt.
  • Inzicht in de gezondheid van moeder en kind, haar zelfredzaamheid en de mening van de kraamvrouw daarover.
  • Kennis over invloed van eigen bijdrage op de afname van kraamzorg: armoede en opleiding bepalen of er 24 uurs minimumzorg gekozen wordt, en dat lijkt een groot nadeel gezien de uitkomsten.
  • Tevredenheid over inhoud van kraamzorg (deels) en over de hoeveelheid zorg is inzichtelijker geworden

 

Daarnaast bleek het ook mogelijk 10 cliëntgroepen te onderscheiden op basis van kenmerken bij start van het kraambed: de referentiegroep (60%) ‘normaal, gezond’, en 9 specifieke groepen op basis van lage zelfredzaamheid/kwetsbaarheid en meer medische zorgbehoefte van kraamvrouw of baby (bv. na sectio). Dat kan de toekomstige basis vormen van specifieke kraamzorgpakketten.

 

Werking van het LIP

De daadwerkelijk geleverde, d.w.z.de gerealiseerde kraamzorguren hangen af van vier vrijwel onafhankelijke factoren, namelijk:

  1. Basiszorg(49u) of minimumzorg(24u); minimumzorg geeft 50% minder uren.
  2. Aansluitende of uitgestelde zorg; de LIP uitstel-regel geeft gemiddeld 25% minder uren.
  3. Het al dan niet bestaan van LIP-indicaties bij start van kraamzorg (indicatie moment LIP2) geeft een +/- verandering van hooguit 15%.
  4. ERKEN complicaties in kraambed; per complicatie toename van max 15%, meestal 5-10%.

 

Dit was verrassend: de LIP factoren bij start kraambed en bij bijstelling in de kraamweek blijken niet zo belangrijk als gedacht. En omdat uitgestelde zorg met bevallingsproblemen samenhangt, en minimumzorg vooral samenhangt met achterstand/kwetsbaarheid en om die reden met meer problemen bij moeder en kind, bleek de paradoxale situatie te ontstaan dat minder kraamzorg in het algemeen samenhangt met ongezondheid en problemen bij moeder of kind, in extreme mate bij minimumzorg. Met andere woorden: gezonde kraamvrouwen krijgen meer uren kraamzorg dan zieke kraamvrouwen.

 

Details van het LIP-factoren systeem lieten hetzelfde zien factor 1 (thuiswonend) en factor 8 (voeding) blijken ook ongewenste effecten te hebben: vaak als meer hulp echt nodig is, leiden ze tot aftrek van uren.
De impliciete norm van kraamzorg bij de onderzochte organisaties bleek 44 uur en niet 49 uur. In Nederland als geheel is de gemiddelde zorgduur vermoedelijk nog minder omdat minimumzorg vaker voorkomt in stedelijke gebieden. Verrassend was ook dat de urenbehoefte in het huidige LIP systeem bij start kraambed (indicatie LIP2) al voor 90-95% vaststaat. Optredende ERKEN-complicaties verklaren voor een groot deel de bijstelling erna.

 

 

Hoe kan het beter?

Afgaande op de ‘gevoeligheid’ van uitkomsten van het aantal uren zorg, lijkt bij ‘gezonde’ moeder-kind situaties 40 uur als norm mogelijk. Per LIP factor en ERKEN complicatie is in het onderzoek doorgerekend wat dit betekent voor het aantal uren. De uitkomsten uit MATRIQS zijn hier aan gekoppeld. Bij moeder en kind situaties die geen problemen of complicaties hebben bij de start van kraamzorg lijkt 40 uur als norm te verdedigen. Borstvoeding lijdt het eerst onder verdere urenvermindering. De uitstel-regel (aftrek van uren door langer verblijf in het ziekenhuis) moet dan wel worden afgeschaft.

 

Dagen: 7 dagen is de minimumnorm
Een bijzondere uitkomst was dat zelfs bij weinig uren, de kraamzorg meestal minstens 7 dagen duurt, ook bij uitgestelde zorg. Hier blijkt de ERKEN-registratie onmisbaar: die laat zien dat deze praktijk goed te rechtvaardigen is vanwege het complicatiepatroon in de tijd: kritische observaties treden ook op aan het eind van de kraamweek. Men kan daarom niet volstaan met 4-5 dagen kraamzorg na een bevalling.
Meer dan 10 dagen kraamzorg is in de praktijk zelden nodig [<1%]. Als het nodig is hangt het samen met duidelijke complicaties of behoeften b.v. een late start als kraamvrouw/baby langer in ziekenhuis blijft: cliënte krijgt dan couveuse nazorg.

 

Mening cliënte
Tijdens de LIP studie is ook gevraagd of cliënten tevreden waren over het aantal ontvangen uren kraamzorg. Er is zowel gevraagd naar teveel ervaren uren als te weinig uren. 9% van de cliënten vindt dat ze te weinig kraamzorg hebben gehad, 3% vindt dat het teveel was. Onder de 32 zorguren neemt het ervaren tekort duidelijk toe. Ook de invloed van de kraamverzorgende op empowerment is gemeten. Mate van empowerment wordt aantoonbaar beïnvloed door de kraamverzorgende.

 

Doorkijkje naar het vervolgexperiment: Kraamzorg op Maat

Er blijken in de data 10 cliëntprofielen/zorgpakketten te onderscheiden bij de start van het kraambed. Elk met een eigen kraamzorgprofiel van kraamzorgactiviteiten per zorgpakket. De uren binnen elk cliëntprofiel laten  nu nog een enorme ongefundeerde variatie zien. Dat wil zeggen: een mevrouw met sectio krijgt niet overal dezelfde aantal uren. Dit komt door het effect van de uitstel regel (aftrek van uren bij latere start kraamzorg) en het effect van minimumzorg. Het optimum per zorgpakket is daarom nog niet te bepalen.

Op dit moment is de aanvraag voor fase 2 van de LIP studie ingediend bij ZonMw. Het idee is om een experiment te starten onder cliënten met basiszorg(49 uur). Een verantwoorde verschuiving van uren wordt nagestreefd, wat minder uren voor gezonde cliënten, wat meer voor ziekere kraamvrouwen. Iedereen krijgt hetzelfde aantal uren en dagen als basis (40 uur in 7 dagen) ongeacht de dag van starten Daarboven op blijft het LIP2 indicatie moment gehandhaafd (indicatie na bevalling). De aftrek van LIP uren voor thuiswonend en kunstvoeding komt te vervallen. Uren voor ERKEN vervangen bijstelling via de LIP factoren van indicatiemoment 3. De bijstelling van uren in de kraamweek is gebaseerd op de door de kraamverzorgende gesignaleerde ERKEN complicaties. De bijtelling per ERKEN complicaties is berekend in fase 1 van de LIP studie en gebaseerd op de analyse van 55.000 verzorgingen.  En net als nu kan in overleg met de verloskundige worden afgeweken. Daarnaast zal voor vier zorgpakketten bekeken worden of het mogelijk is deze vooraf te indiceren. Gezien de korte looptijd (1,5) is gekozen voor 4 pakketten: gezond, sectio, lage zelfredzaamheid en sectio met lage zelfredzaamheid.

 

Waar gaan we naar toe?

Zieke zwangeren en kraamvrouwen krijgen nu te weinig uren kraamzorg binnen het huidige LIP systeem. Gezonde zwangeren en kraamvrouwen met ongecompliceerde bevallingen krijgen de meeste uren kraamzorg, en kunnen met minder toe. Afgaande op uitkomsten en beweringen van de cliënte zelf is er reden voor meer zorg-op-maat.

Met de ontwikkeling van formeel onderscheiden cliëntgroepen en bijbehorende aangepaste zorgpakketten kan een stap worden gezet naar modernisering van inhoud èn financiering.

 

Jolanda Vermolen

 



Gepubliceerd op 30 november 2018
 
 
 

Contact


 
Locatie
Bo Geboortezorg
Europalaan 500 (Unit W.4.3 + W.4.4)
3526 KS Utrecht
Copyright © SD Communicatie    Disclaimer    Privacy Statement